Solicitud Individual de Seguro de Vida y Sepelio

Complete los datos y luego oprima Grabar. Si la operación es aceptada obtendrá un Nro.de Solicitud que puede utilizar para el seguimiento de la misma.
Una vez recibamos esta solicitud, te contactaremos para revisar los detalles.


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Nro.Solicitud:   

Tipo de Plan

Seleccione el plan de cobertura más adecuado para usted y su familia.

COBERTURAS
Riesgo cubierto	OPCION 1 Titular + Sepelio Grupo Familiar	OPCION 2 Titular Unicamente
Muerte Natural o Enfermedad	$ 700.000,00	$ 370.000,00
Muerte Accidental	$ 1.400.000,00	$ 740.000,00
Sepelio	$ 86.000,00	$ 86.000,00
Valor mensual de la Cuota	$ 790,00	$ 390,00

Datos del Asegurado

Complete sus datos personales ó los del Tiular para la emisión de la póliza correspondiente a esta solicitud.

Apellido y Nombre.

Tipo y Número de Documento.
Documento Nacional de Identidad (D.N.I.) Libreta Cívica (L.C.) Libreta de Enrolamiento (L.E.) Cédula de Identidad (C.I.) Pasaporte (PAS) Otro tipo de documento (OTR)

Fecha de nacimiento.

Fecha de ingreso al empleo.

Sexo
Masculino Femenino

Datos de los Beneficiarios

Si decide contratar el plan familiar complete los datos de los beneficiarios del seguro de vida.

Apellido y Nombre	Tipo y Nro.Documento	%Part.	Domicilio (calle, nro y localidad)
1.	D.N.I. L.C. L.E. C.I. PAS. Otro
2.	D.N.I. L.C. L.E. C.I. PAS. Otro
3.	D.N.I. L.C. L.E. C.I. PAS. Otro
4.	D.N.I. L.C. L.E. C.I. PAS. Otro
5.	D.N.I. L.C. L.E. C.I. PAS. Otro

Empresa donde Trabaja

Por favor indique la empresa para la cual trabaja seleccionandola de la lista adyacente; caso contrario complete el nombre.

Datos de Contacto

Email de Contacto

Teléfono de Contacto

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Lugar y Fecha

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